よくある質問

扶養認定について

結婚することになった。妻は現在無職です。 妻を私の健康保険の家族として認定してもらえるのは、 いつからか?

一般的には、結婚式が済み、役所へ婚姻届を提出し、同居するようになってから、被扶養者異動届及び添付書類一式を健保組合に提出して頂きます。
健保組合では、被扶養者異動届一式が届いた日をもって被扶養者として認定します。

例外的なケース

入籍を済ませたが、新居が決まっていないので、妻はまだ妻の両親と同居している場合

結婚という事実は発生していますが、同居がまだであるので、経済的な扶養維持関係にあるとは認められないということから、同居するまでの間は被扶養者として認定できません。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

妻が先月末までフルタイム社員として働いていたが、先方の 会社の都合で、今月より短時間労働者(パートタイマー)となり、 先方の健康保険組合に加入することができなくなった。 妻を私の健康保険の家族として認定してもらいたい。

今年(1月から12月末まで)の収入(税込み収入)がいくらになりそうであるかによって、認定となるか、そうでないかが違ってきます。

  1. 収入が130万円以上である場合
    今年は、12月までは当健保では被扶養者として認定することが出来ません。
    先方の健康保険に任意継続被保険者として加入していただくか、国民健康保険に加入してください。
    来年1月の時点で、パートで年収130万円未満の条件で働いている場合は、被扶養者として認定されますので、速やかに、扶養者異動届及び添付書類一式を健保組合に提出してください。
  2. 収入が130万円未満である場合
    被扶養者として認定します。奥様が勤務する会社で、今年(1月から12月末)の年収見込額証明書を作成していただき、当健保の扶養者異動届及び申立書に添付して提出してください。

妻が退職することになった。私の健康保険の家族として 認定してもらうためにはどうしたらよいか?

  1. 退職理由
  2. 雇用保険の受給予定
  3. 今年の1月から退職月までの収入合計(年収)がいくらか

などの条件で回答が変わります。

因みに、③の今年の年収が130万以上である場合には、①、②の如何に係わらず、今年は、12月31日までは当健保では被扶養者として認定することが出来ません。
勤めていた会社の健康保険の任意継続被保険者として加入していただくか、国民健康保険に加入してください。
来年1月の時点で、無職無収入の場合は、被扶養者として認定されますので、速やかに、扶養者異動届及び添付書類一式を健保組合に提出してください。

妻が自己都合退職で、雇用保険を受給する予定をしている。今年の年収は、130万円未満である。

雇用保険の基本手当を受給している間は、健康保険の家族として認定することができないことになっています(日額3,611円以下を除く)。但し、基本手当が受給できるようになるまでには、退職してから大体3ケ月の給付制限期間があります。受給開始を待つまでの期間は、被扶養者として認定を受けることができます。

  1. 妻が退職 → 被扶養者として追加
    被扶養者追加届、申立書、離職票(写)により届け出
  2. 雇用保険・基本手当を受給開始 → 被扶養者から削除
    被扶養者減員届、雇用保険受給資格者証のコピー(両面)
  3. 基本手当受給満了 → 被扶養者として追加
    被扶養者追加届、申立書、雇用保険受給資格者証のコピー(両面)

妻は自己都合退職であり、出産を予定しているので、雇用保険を当面の間は受給する予定はない。(受給を延長する予定である。) 今年の年収は、130万円未満である。

被扶養者として認定を受けることができます。
被扶養者追加届、申立書、離職票(写)により届出をしてください。

尚、出産後しばらくして、雇用保険・基本手当を受給申請を行い、基本手当を受給開始することになれば、被扶養者減員届、雇用保険受給資格者証のコピー(両面)を提出し、被扶養者から削除してください。

妻が会社都合退職で、雇用保険を受給する予定をしている。今年の年収は、130万円未満である。

雇用保険の基本手当を受給している間は、健康保険の家族として認定することができないことになっている。会社都合退職の場合、待期期間は1週間で、すぐに基本手当の受給資格を得ることになりますので、退職の直後は、勤めていた会社の健康保険の任意継続被保険者として加入していただくか、国民健康保険に加入してください。

基本手当が受給満了し、かつその時点で無職である場合に、被扶養者追加届、申立書、雇用保険受給資格者証のコピー(両面)をセットにして被扶養者の追加の手続をするようにしてください。

妻は、現在56歳で職業は公務員である。この度、一般事業会社の早期優遇退職制度と同等の制度に応募し退職することになった。公務員であるため、雇用保険制度がないため、退職金が給与の5ケ月分上増しされるようである。いまのところ退職後は、仕事をせずに専業主婦となる見込みである。 因みに、昨年の年収は、500万円であり、詳しい額は知らないが、退職金も1000万円以上は受取っているようである。

該当の方が夫である場合は、お問合せのケースの場合は、まだ56歳で就業可能年齢であり、かつ年収補償の意味から上増しされた退職金を相当額受取っておられるだろう、ということからお断りしています。但し、女性の場合は60歳まで勤める女性の割合も少なく、退職されてもすぐには就職先が見つからない場合が多いという実態から、各人の扶養実態を認定審査することになります。

お問合せのケースの場合は、退職金で給与の5ケ月分を上増しして受取っておられることから、少なくとも5ケ月は、雇用保険を受取っている方と同様に被扶養者認定することはできません。
5ケ月後に、改めて申請をしてください。

夫は別の会社に勤めている。この度、夫の会社で早期優遇 退職者を募ることになり夫が応募することになった。 退職した後は、夫は当面の間は無職無収入となるので、 私の健康保険の家族として入れてもらえないか。

早期優遇退職制度の場合、会社都合扱いとなるので待期期間は1週間で、すぐに雇用保険の基本手当の受給資格を得ることができます。退職の直後は、勤めていた会社の健康保険の任意継続被保険者として加入していただくか、国民健康保険に加入するようにしてください。

また、日本の会社の場合、早期優遇退職制度の退職金には通常の退職金に上積みがなされ、それは今後数年間就職できないことのリスクに対する年収補償としての給与先払いの意味合いがあるので、当分の間は、無収入とは認められません。

夫婦とも日新電機社員です。長男は、夫の被扶養者として 届出していますが、今年生まれた次男については、私の 被扶養者として追加したい。(所得税の扶養控除申告は、長男は夫に、次男は妻である私としている。)

健康保険においては、税法上の扶養家族のように子供を分けて扶養家族として届け出することはできません。一般的に、収入の多い方の被保険者の被扶養者として子供を届け出るようにしてください。

夫が日新電機社員で、妻が公務員であるというような場合、年収としては、夫の方が多いが、扶養手当の額が妻の方が夫より条件がいいので、子供を全て妻の方の被扶養者としたいというような例の場合、先方の共済組合さえ了承していれば、当組合の方では異存ありません。

夫は自営業である。子供が2人いるが、健康保険は、夫の国民健康保険の扶養家族としている。ここ数年、夫の事業が 思わしくなく、国民健康保険料を滞納している時もあるようだ。 子供2人を私の扶養家族として認めてもらうことはできないのか。

自営業は業績の浮き沈みがあるものなので、業績の良いときには子供を夫の扶養家族とするが、業績が悪くなれば夫の扶養家族から外し、妻の扶養家族とする、といった手前勝手な理由で被扶養者を変動させることはできません。

ただ、ここ数年、明らかに自営業の夫よりサラリーマンの妻の収入の方が多いと認識できるような場合には、申出に応じて子供さんを被扶養者として認定します。

被扶養者追加届、申立書の他に、夫の年間収入がわかる書類(確定申告書の写し)を提出していただきます。

必要経費控除後の収入が38万円未満であるような場合、明らかに自営業の夫よりサラリーマンの妻の収入の方が多いと認識できます。

息子(娘)が会社を退職したので、健康保険の家族に入れてもらいたい。

当組合では、原則として、学校を卒業後、就職し健康保険の被扶養者から外れた方については、親子関係にあることだけを理由にして、再度、被扶養者として認定することはありません。

例外的に認定されるのは、以下の条件のいづれかを満たす場合だけです。

  1. 傷病あるいは心身の障害があるため就労が困難

    但し、前の勤め先の健康保険組合から傷病手当金を受けている場合は、その期間は認定はできない

  2. キャリアアップするため学校へ通うことを予定している。この期間、アルバイトなどができず、無職無収入となる場合。

    → 学生証、入学証明書などの添付が必須。
    このケースでも、本人が貯金等を十分に持っていて学費等は全て本人が拠出し、親の負担は食事代だけ、といったような場合には、被保険者が主たる生計を維持していないとしてお断りする場合があります

  3. 今春、大学を卒業したが、いまだ就職先が決まっておらず、就職活動中である。(就職浪人1年目)

    → 目安として、学校卒業から1年間

  4. 社会人となり初めて就職したが、6ケ月以内に退職した。雇用保険の受給資格がない。

    → 初回のみ。2回目以降は該当しない

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移し、当健康保険組合の給付を受けたいのですが?

単に両親の国民健康保険料(税)を払わずにすむからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。

扶養していることを証明できる書類とはどんなものですか?

たとえば、学生については在学証明書などで証明できます。それ以外の人なら市区町村長発行の所得証明書がこれにあたります。

別居している義父母を被扶養者にすることができますか?

妻の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していることと、同居していることが条件になります。したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。この場合は、国民健康保険に加入することになります。

父が定年退職したので、母を私の健康保険の扶養家族 として追加したい。

ご両親がいらっしゃる場合、片方の親だけの認定はできません。
ご両親は、以下の認定条件を満たしているでしょうか?

  1. 年収の基準を満たしていますか?

    お父様が退職され、お母様が無収入であっても、お父様の年金が年収基準(60歳以上の場合、180万円)を超える場合には、配偶者であるお母様の第一扶養義務者はお父様であるという理由から、ご両親とも認定することはできません。

    また、退職された両親で、収入は限度額以内でも、貯蓄や退職金で生計を維持している場合は、被保険者との生計維持関係は認められませんので、被扶養者にはなれません。

  2. 当組合の生計維持等の判断基準を満たしていますか?

    お母様が無収入で、かつ、お父様の年金が年収基準未満である場合であっても、被保険者に配偶者、子供さんがいらっしゃる場合には、被保険者の収入からみてご両親を経済的に扶養されているかが判定のポイントとなるため、認定することができない場合があります。当組合の生計維持等の判断基準を満たすかを確認してください。

  3. 別居の場合、ご両親の収入以上の仕送りをしていますか?

    ご両親が別居されている場合には、ご両親の年金額以上を仕送りしていることが必要条件となります。
    (過去6ケ月くらいの振込記録が実績として必要です。手渡しは認めていません。)

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。送金証明が必要となります。

別居している両親のうち、父が先日死亡したので、母を私の健康保険の扶養家族として追加したい。

親子関係だけで被扶養者として認定することはできませんので、お母様があなたからの経済的援助が主たる収入となっているどうかを示してください。

  1. お母様の今後の年金額はいくらになるのでしょうか?

    お父様がサラリーマンであった場合は、遺族厚生年金を受給することができます。まず、その金額をご確認ください。
    (お母様がご自分と亡夫の年金手帳を持参して、最寄の社会保険事務所に出向けば、見込み額を知ることができます。尚、遺族厚生年金の年金証書が届く前に被扶養者認定を受けようとする場合には、年金額照会の際に社会保険事務所が発行する年金見込み額計算書を収入見込みの確証として受け取っておいてください。)
    お母様の年金が年収基準(130万円。但し、60歳以上の場合180万円)を超える場合には、認定することはできません。

  2. 当組合の生計維持等の判断基準を満たしていますか?

    被保険者に配偶者、子供さんがいらっしゃる場合には、被保険者の収入からみて、お母様を経済的に扶養しているかが判定のポイントとなるため、認定することができない場合があります。当組合の生計維持等の判断基準を満たすかを確認してください。

  3. 別居の場合、お母様に収入以上の仕送りをしていますか?

    別居されている場合には、お母様の年金額以上を仕送りしていることが必要条件となります。
    (過去6ケ月くらいの振込記録が実績として必要です。手渡しは認めていません。)

給付について

傷病手当

ケガは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

出産

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外療養

海外在住(滞在)中の病気、ケガの治療に要した費用は、全額払い戻しされるのでしょうか。

保険給付額(海外療養費)として払い戻しされる額は、海外の医療機関で発行された診療内容明細書に基づいて、日本国内の医療機関で治療(健康保険の適用範囲)をうけた場合の治療費を基準とした額から、一部負担を控除した額が払い戻しされます。
国により治療内容のレベルや治療費は異なりますので、その費用の全てが払い戻しされるわけではありません。

【参考】
療養に要する費用の算定方法は行政通達により、通常は医療(診療報酬)請求における保険点数と同じ方法(この算定が困難な場合は、日本国内における同様の疾病にかかかる医療費の実績額)で算定し支給することとされています。
ただし、この方法によって算定した額が、実際に支払った金額を超えるときは、実際に支払った金額が、療養に要する費用として算定されます。

医療費は滞在先の現地通貨で支払われるのでしょうか。

すべて円換算し、日本円で支払います。その際の邦貨換算率は、為替相場の変動率の著しい場合でも、保険給付の支給決定日の換算率で算定します。

なお、支給決定日の換算率(売りレート)については、商取引関係のものを用いるレート(TTS,TTB)でなく、仲値(TTM)レートを用います。

海外においても「健康保険」は適用されるのですか。

日本の国内法に基づく「健康保険被保険者証」は海外では使用できませんが、健康保険組合の被保険者または被扶養者が海外在住(滞在)中に海外で病気やケガをして、海外の医療機関で治療や投薬を受けた場合の医療費は被保険者がいったん支払い、後日、健康保険組合に「療養費(家族の場合は第二家族療養費)支給申請書」によって請求することができます。

海外に出かける理由が旅行、出張等にかかわらず「海外療養費」の対象となります。ただし、療養(治療)を目的として、海外に出向き診察を受けた場合は「海外療養費」の対象となりません。

海外在任中の医療費(治療費)の請求はどのようにすればよいのでしょうか

「療養費(家族の場合は第二家族療養費)支給申請書」に診療を受けた医療機関の「診療内容明細書」及び海外での治療費等の領収書を添付して請求してください。

処方箋による投薬の場合は、薬品名が記入された「明細書(医療機関オリジナル)」と領収書を添付して請求してください。

診療内容明細書が添付されていない場合は、保険給付できる費用(健康保険の適用範囲)の算定が困難なため支給できないことがあります。

「診療内容明細書」の外国語の記入箇所は和訳を外国語の上下、空白部分に解りやすく記入してください。

医療費(治療費)の請求は、どのようにまとめたらよいのでしょうか。

個人(受診者)ごとに診療月(医療機関に行かれた月)別、医療機関別と薬局別、入院と通院別に分けて請求してください。
請求された単位ごとに保険給付額(海外療養費)として払い戻しされる額を算定します。

海外の在住中に業務上の事故、通勤途上の事故の場合も健康保険が適用されるのですか。また、交通事故の場合はどうなるのですか。

健康保険で治療をうけられる病気やケガは、業務上あるいは通勤途上の原因以外によるものに限られています。業務上あるいは通勤途上の病気やケガについては労災保険が適用されますので、会社に事故報告をしてください。

交通事故の被害者になったとき、その治療に必要な医療費は、原則として加害者が支払う損害賠償金の中から支払われるべきですが、業務上あるいは通勤途上以外の交通事故については、健康保険組合までご連絡ください。

海外在住中に出産した費用はどのようになりますか。

出産(家族の場合は家族出産)育児一時金として日本国内と同様に一児につき390,000円が支給されます。
「出産(家族の場合は家族出産)育児一時金請求書」に州又は海外公館等の出生証明書を添付して提出して下さい。(領収書の添付の必要はありません。)

帝王切開等の異常分娩の場合は出産(家族の場合は家族出産)育児一時金390,000円の他、その治療に要した費用は保険給付の対象になります。

産前産後の健診費用は保険給付の対象外です。

請求に期限(時効)があるのでしょうか。

健康保険組合への請求権の時効は海外での療養に限らず2年です。

交通事故

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか。

自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、本当ですか。

そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対してもっている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

「任意一括払制度」とはどういうものですか?

自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意保険の対人賠償保険があります。この二つの保険を一つの保険として処理し、二度手間を省く手続きが”任意一括払制度”です。

加害者が任意保険に加入している場合に、被害者との折衝や書類の作成を任意保険会社が一括して行います。被害者にとりましても折衝窓口が任意保険会社に一本化され便利ですが、被害者が拒否した場合は任意一括払を行えません。

なお、自賠責保険は治療費・休業補償費及び慰謝料が保険金として支払われる損害補償ですが、傷害による損害は120万円が限度です。このため、軽易な場合を除き、加害者が任意保険に加入している場合は任意一括払制度の利用をしてください。

埋葬料

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはその範囲のものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

昨年、妻が12月に出産し、病院へ保険内、保険外を問わず合計で年間55万円ほど支払ったので、医療費控除を受けようと思っています。出産育児一時金は今年2月時点で、まだ健保組合から受け取っていませんが確定申告の際にはどうしたらよいですか?

(出産育児一時金の直接支払制度を利用しない場合)
配偶者出産育児一時金は、被保険者から申請があれば申請後大体1~2カ月以内に一児当たり42万円をお支払いしています。この給付金は、「支払った医療費」から控除される「給付金・保険金等」にあたる金額です。
2月に確定申告される場合には、たとえまだ出産育児一時金を受け取っていない状態であっても、必ず受け取れる性格のものであるから、見込みで受け取ったとして「支払った医療費」の中から42万円を控除しておく方が望ましいと思われます。

昨年、9、10月と2カ月入院して病院へ100万円(9月に約60万円。10月に40万円)近く支払いました。健保組合からは、10月の医療費については35万円程還付金を受け取りましたが、9月分の医療費についてはまだ還付を受けていません。このような場合には、負担している65万円を「支払った医療費」として申告するのですか?

還付が遅れているのは、請求書が健保組合にまだ届いていないためですが、あと数カ月すれば還付される性格のものですので、「(健保からの)給付金」を見込んで、「支払った医療費」の中から予定還付額を控除しておく方が望ましいと思われます。そうしないと来年度に修正申告をしなければならなくなる恐れがあります。
当組合では法定給付の他に付加給付もありますので、保険内治療だけを受けた場合には、3カ月以上入院されない限りは実質の負担額が10万円を超えない場合がありますので注意してください。

入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけではなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
(1)1病室の病床数が4床以下
(2)病室の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
(3)病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
(4)患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置などで大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、陽あたりがよいからといった理由も認められません。なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)を希望することが前提になっています。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、支給開始日以前12ヵ月を平均としたを標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)。最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか?

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引きことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。

つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても1カ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。

カフェテリアプランについて

メニューを増やせないのか。○○○をメニューに加えて欲しい。

定期的に、メニュー内容の充実を図るために見直しをするようにしています。
直近では平成23年11月に新メニューの公募を行い、健康管理事業推進委員会の選考を経て
組合会で承認され、平成24年度に5メニューが追加されました。

これからも、皆さんの意見・要望をメニューに反映するようにしていきたいと考えています。

メニューの利用点数を増やし、最終的な自己負担額が少なくなるようにして欲しい。

最終的な自己負担が2~3割程度とする方針で、点数を決めています。
今後、疾病予防の効果が高いメニューには高い利用点数を付し、そうでないものは利用点数を減らすなど、強弱をつけることを考えます。

健康診断の実施時期になって長期入院するような事態になった場合でも、加減点条件を満たしていないということで、付与ポイントが減点されることになるのか?

受診できない理由が合理的である場合には、減点しないことを想定しています。
被保険者にその世帯の健康診断の受診状況を開示し、健康診断の未受診理由をWEBを通じて申立するシステムです。年度末の3月末での受診状況を4月上旬に開示し、4月中旬迄に未受診理由に合理性がある場合には、申立をしていただきます。

年度途中に定年退職となり任意継続加入する予定である。任意継続者の持ち点は2万点であるから、持ち点は任意継続加入した時点をもって1万点減点されるのか。

任意継続被保険者の加減点制度は一般被保険者と違い、次のとおりの取り扱いにしています。

  • 4月1日資格取得の方は、取得年度の4月1日の取扱は一般加入員と同様に加減点条件を適用、基本点数は任意継続の2万点。2回目の4月1日は、加減点条件を適用せず、基本点数2万点を付与
    (2回目の3月末に残余点数があっても、次年度に加点されない)
  • 4月1日以外の資格取得した方は、任意継続取得後に迎える4月1日には加減点条件を適用せず、基本点数2万点を付与
    (1回目の3月末に残余点数があっても、次年度に加点されません)

私の妻は、40歳以上であるので、加減点条件の制約対象となっている。妻は、パートタイム勤務をしていて、健康診断は勤務先で毎年受けており、いままで健保組合の健康診断を受けたことがないようだ。平成23年度からは、勤務先の健康診断の他に健康保険組合の健康診断を受けなさい、ということか?

いままで通りパートタイム勤務先の健康診断だけを受けていただければ結構です。ただし、パートタイム勤務先の定期健康診断の結果報告書のコピーを必ず健康保険組合に提出するようにしてください。

大家族と小家族の場合で、1人当たりの持ち点が変わり、不公平ではないか?

被扶養者の方は、健康保険料を負担されていないので、被保険者に持ち点を付与しようというのが、基本的な発想です。しかし、被扶養者の方の疾病予防にも役立てて欲しいということから、家族の方も併せて持ち点を付与することにしました。

40歳未満被扶養者の健康診断受診有無が加減点条件に含まれていないのはなぜか?

健康診断の受診が就業規則や法律等によって明確に義務付けられ、受診義務に強制力のあるものに特定したためです。

(被保険者:事業主実施の定期健康診断、40歳以上被扶養者:特定健康診断)

健康診断を受けなかったものについて、翌年度の持ち点を半分とする理由は何か?

当制度は、「自分の健康は自分で守る」ことを目的としたものです。自分の健康を現状分析するのにあたって、その基礎データとなる健康診断を受けていないということは、判断材料がないので、自己管理をできないことにつながります。敢えて厳しい処置を取ることで「絶対、定期健康診断を受ける」ということを意識づけようとしたものです。
<H23.4.1変更>

持ち点の持ち越しはできないのか。

平成24年4月1日より被保険者及び40歳以上の被扶養者が加減点条件を満たした場合、年度末の残余点数(ただし、残余点数が3000点未満の場合を除く)を9万点までを上限として繰越できるようにしました。
<H23.4.1変更>

被保険者と任意継続被保険者とで、持ち点やメニュー内容に差があるのはなぜか。

任意継続被保険者の方は、制度上保険料が優遇されており、従って、持ち点やメニュー内容等に少し差をつけました。

持ち点の還元ではなく、保険料の引き下げを行えばどうか。

健保組合の保健事業の一環として、疾病予防に力点をおいた取り組みを行うものです。この取り組みが、長い目で見て皆さんの健康増進に役立ち、ひいては医療費が減少し、その結果として保険料の引き下げにつながるものと考えています。

年度途中に退職する場合に、持ち点が残っていたら、その扱いはどうなるのか。

退職後の健康保険をどうするかで、取り扱いが変わります。

退職後に、任意継続被保険者として引き続き加入する場合は、持ち点の権利は継続します。但し、年度末までに任意継続を中断された場合には、その中断された日をもって残余の持ち点は失効します。

退職後に、国民健康保険に加入する、あるいは、別の会社に勤めそこの健保に加入するという場合には、退職日をもって残余の持ち点は失効します。

給料によって健康保険料負担額が異なるのに、持ち点が一緒であるのは不公平ではないのか。

給料に応じて保険料を負担してもらっているということは、負担に関しては公平と言えます。従って公平な負担に対して同じ持ち点を付与することはおかしくありません。これをおかしいとするならば、医療費補助についても差をつけないと不公平ということになります。

持ち点を最大9万点まで繰越しできる、とのことだが、2つ質問がある。①この点数は無期限に有効なのか、それとも電気量販店のポイントのように一定期間使用しない場合に無効となるのか?②健康保険組合の財政が苦しくなった場合に、ご破算となることはないのか?

①については、毎年度末に加減点条件により繰越可否判断をするため、有効期限をおく予定はいまのところありません。
加減点条件を毎回満たしている場合は、丁度、有休休暇の上限日数があるのと同様の考え方となります。逆に、加減点条件を満たしていない場合で、かつ年度末に残余点数が9万点だった時には、9万点が繰越不可となり、かつ、次年度の付与ポイントが15000点となるので、点数だけで計算すると、75000点が失効することになります。

②については、現時点ではなんともお答えしようがありません。
取り扱いは、健康保険組合の決議機関である組合会で決定することになると思います。
財政悪化した場合には、年間使用点数を制限する、制度自身を一時停止する、などいろいろな選択肢が想定されますが、財政悪化(すなわち、会社業績が悪化し給与・賞与減少した結果、保険料収入が大幅減少し、組合運営が大幅赤字化)の状況となった時に保険料の引上げをどこまで許容できるかで状況が変わってくるものと思われます。

特定保健指導について

「メタボリック予備群」の判定で、特定保健指導(動機付け支援)の案内を受けました。私は特に健康面で支障を感じておらず、あれこれ指図されたくないので保健指導はできれば受けたくないのですが?

保健指導にあたる保健師、管理栄養士等の方はあなたに対して決してあれこれ指図することはありません。あなたが生活習慣を変えようとする意思決定の支援を行うのみです。

おそらくあなたは見た目もスマートで、他の人から見ても「何故あの人がメタボリック予備群?」という状態であるものと推測します。ただ、血糖、脂質、血圧のどれかの数値が判定基準値を超えていたのでしょう。ここは気持ちを前向きに切り換えて保健指導を受けていただくようお願いいたします(保健指導に要する時間は、初回面談の30~40分のみです。後は、6カ月後に結果確認のため電話または電子メールによる連絡があるのみです)。

おそらく些細なことが原因で、健診結果が悪くなっているのだと思われます。その原因を探って、その生活習慣を改善し継続さえすれば、今後は二度とメタボリック予備群の判定をされることはないと思います。専門家の助言は、的をついたものであるので時として耳に痛いことがありますが、達成により得た成果は、あなたにとって何物にも代えがたい価値があります(過去の当社での実績統計より、保健指導を受けて生活習慣の改善に取り組んだ方が、保健指導を受けないで取り組む場合よりも70%程度成功率がアップすることが分かっています)。

逆に、保健指導を受けなかった場合には、来年、また同じ判定をされることになりますし、悪くすれば数年後に「メタボリック該当者」の判定を受け、健康状態が悪化していることになりかねません(過去の当社での実績統計より、健康状態が悪化する比率は保健指導を受けない場合が保健指導を受けた場合に比べて2.5倍の確率で悪化することが分かっています)。

重篤な状態になった方も最初からそうだったわけでなく、あなたの現在の状態のようにちょっとした生活習慣の改善によって悪化を回避する時期があったのです。

保健指導を受けて生活習慣改善の目標を立てて実行してみましたが、途中で止めてしまったりして効果が出なかった場合には、何か罰則などはあるのでしょうか?

ありません。

特定保健指導を実施する費用は、あなたを含む被保険者の方々が負担する保険料から支払っています。効果の有無は問いませんが、最後まで保健指導を受けていただくようお願いします。

「メタボリック該当者」の判定で、特定保健指導(積極的支援)の案内を受けた。特定保健指導は受けないといけないものなのでしょうか? もし、指導を受けなかった場合には、どうなるのでしょうか?

平成24年度以降メタボリック症候群に起因すると考えられる病名により、重篤な状態で入院される方等が相次いでいることから、平成25度より被保険者の特定保健指導は原則義務化されることになりました。
京都、前橋、東京、大阪地区等の特定保健指導の対象者がある程度またまって存在する地区では、特定の期間の就業時間中に会議室等で特定保健指導を実施する旨の案内を通知した後で日程調整を行います。予定がどうしても合わない方は、保健指導機関から電話にて日程・面談場所を個別に調整致します。(少人数の地区では、最初から個別に調整いたします。)

メタボリック症候群該当者(積極的支援)と通知された方は、健常者と比較して虚血性心疾患になるリスクを35倍負っており、メタボリック症候群予備群(動機付け支援)と通知された方は、健常者と比較して虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞。冠動脈に動脈硬化が起こることでいろいろな障害を来たす心臓病)になるリスクを5倍を負っていることが、厚生労働省による統計調査によりわかっています。この点はご自分でご理解しておいてください。

特定保健指導の結果は会社に報告されるのでしょうか? 効果が出なかった場合に、処遇が悪くなるようなことはあるのでしょうか?

特定保健指導の結果は個人情報であるため、個人別に会社に報告されることはありません。健保組合が、会社へ報告するのは、「何名が保健指導を受けて、そのうち何名が改善した」という統計情報のみです。

特定保健指導の面談の際に、保健師とのあなたの間で話し合った内容は、あなたと保健師との間だけの話であり、健保組合にも報告されません。6カ月の活動内容(面談日、面談時間等)、保健師派遣機関が個人別に行政が定めた形式の電子データで健保組合に報告することになっています。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。