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医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険から支給されます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。

高額療養費については、原則、手続きは不要です(自動払い)※は除く

  • 1.払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。
  • 2.医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。
  • 3.他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。
  • 4.※70才以上の外来年間合算高額療養費は、手続が必要です。【外来年間合算】
  • 5.※医療と介護の自己負担合算高額療養費は、手続が必要です。【高額介護合算療養費制度】

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

必要書類
健康保険限度額適用認定申請書
備考
  • ※お急ぎの場合(『緊急入院』のため事前に申請できなかった等)は、FAX等での仮受付も行っていますのでご相談ください。
  • ※医療機関窓口で支払済の方は対象になりません。
  • ※被保険者本人が住民税非課税の世帯の方は、申請書が異なりますのでご連絡ください。【標準報酬月額53万円以上(70歳以上は28万円以上)は除く】
  • ※70歳以上の高齢受給者で「現役並Ⅲ」・「一般」区分の方は、高齢受給者証で自己負担の上限までに軽減されるため、本申請の対象外です。
  • ※申請が間に合わない場合は窓口負担を全額支払うことになりますが通常、健保から還付金(自動支給)が支給されますので、本制度を利用しなくても、最終的な自己負担額に差違はありません。
  • ※ご使用後は、健保組合までご返却お願いします。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金・家族療養費付加金

医療機関の窓口での自己負担額※1が一定額※2を超えたときは、超えた額※3が、受診者が被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」として健康保険組合から払い戻されます

この給付は、政府の健康保険にはなく、日新健保が独自に実施しているものです。

  • ※1 算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。ただし、高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。
  • ※2 上限40,000円。
  • ※3 1,000円未満不支給、100円未満は切り捨て。

手続き

一部負担還元金・家族療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

  • ※払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。
  • ※医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。
  • ※他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

合算高額療養費付加金

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、このときの付加給付は「合算高額療養費付加金」となり、レセプト1件※1につき一定の額※2を超過した額※3が払い戻されます。

  • ※1 合算高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。
  • ※2 上限40,000円。
  • ※3 1,000円未満不支給、100円未満は切り捨て。

手続き

合算高額療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

  • ※払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。
  • ※医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。
  • ※他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
= 窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
- 自己負担限度額
●自己負担限度額(2015年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者※ 35,400円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置開く

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合の特例

1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額(2015年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万円以上83万円未満 93,000円
28万円以上53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
低所得者 24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、人工透析および抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度開く

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(年額 前年8月1日から7月31日の1年間)
標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯(*1) 70歳以上75歳未満の人がいる世帯(*2) 75歳以上の世帯
83万円以上 212万円 212万円 212万円
53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円
28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円
28万円未満 60万円 56万円 56万円
低所得者Ⅱ(*3) 34万円 31万円 31万円
低所得者Ⅰ(*4) 19万円 19万円
  • (*1・2)対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、*2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、*1の自己負担限度額が適用されます。
  • (*3)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • (*4)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
必要書類

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

提出先 健康保険組合
備考 基準日の翌日から2年以内に提出してください。
申請は7月31日時点で加入している健康保険に行います。
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