差額を払うとき(保険外の療養を受けるとき)

健康保険では、保険が適用されない保険外診療を受けると、保険が適用される診療にかかる費用も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
しかし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」「患者申出療養」「選定療養」については保険診療との併用が認められており、保険が適用される療養にかかる費用は保健診療に準じた保険給付が行われます。これを「保険外併用療養費」といいます。

「保険外併用療養費」に該当するケースには次のようなものがあります。

〇歯科治療の一部

健康保険で認められていない材料を使用したり、治療を行った場合は、自由診療となり、すべて自費払いとなりますが、前歯の鋳造歯冠修復や金属床総義歯などに限っては、健康保険で認められている範囲との差額を自己負担すればよいことになっています。

〇先進医療を受けたとき

大学病院や特定機能病院などで、保険給付の対象となっていない先進的な医療を受けた場合、その医療以外の基礎的な部分(入院料や薬代など)に保険が適用されます。保険給付の対象となっていない部分は、差額分として自己負担します。先進的な医療でもまだこの制度の対象になっていないものもあるので、注意が必要です。

〇入院の際の室料

健康保険では、入院は一般室に入ることになっていますが、希望すれば個室などの上級室にも入れます。その場合には、健康保険で定めた入院室料との差額を自己負担することになります。ただし、病院側の都合で上級室に入れられた場合や、治療上の必要性から集中治療室に入った場合は差額は負担しなくてもよいことになっています。

〇紹介状なしで大病院を受診したとき

特別料金が加算され、その部分が自己負担になります。
紹介状なしで大病院を受診したとき、選定療養費の義務化により、原則として患者に一定額の支払いが求められます。

〇180日以上の入院

入院の必要が低いにもかかわらず、患者側の事情により入院を続ける場合は、入院基本料等の85%のみを保険給付の対象とし、差額は自己負担します。

〇時間外に診療を受けたとき

時間外診療を受けたときは、割増料金が自己負担になります。

〇予約診療を受けたとき

予約診療制が認可されている医療機関で予約診療を受けたときは、予約料を自己負担します。