高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが(高額療養費)

イラスト

病院で受診すると受診者(被保険者被扶養者は、医療費の一部を自己負担しますが、この自己負担額が一定額(下表参照)を超えたときは、超えた額が、「高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(原則自動払いのため、申請手続きは不要)。

ただし、あらかじめ健保組合に申請し健康保険限度額適用認定証を交付されれば窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。(限度額適用認定証について)

1高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分が「合算高額療養費」として支給します。

【70歳未満】医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

【70~74歳の人】医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

手続き

高額療養費については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

限度額適用認定証について

医療機関の窓口での支払いを自己負担上限額までに軽減することができます。

70歳未満の受診者の場合は、医療機関の窓口で支払う一部負担金の額が「高額療養費」に該当することが予測される場合、あらかじめ健保組合に「限度額適用認定証」を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額にとどめることができます。

自己負担限度額を超えた額は、健保から高額療養費(現物給付)として病院に支払われます。

高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

手続き

申請書類 限度額適用認定申請書

お急ぎの場合(『緊急入院』のため事前に申請出来なかった等)は、FAX等での仮受付も行っていますのでご相談ください。
なお、FAX送信後の申請書原本は速やかに、健保組合に送付して下さい。

医療機関窓口で支払済の方は対象になりません。

70歳以上の高齢受給者は、高齢受給者証で自己負担の上限までに軽減されるため、本申請の対象外です。

申請が間に合わない場合は窓口負担を全額支払うことになりますが通常、健保から還付金(自動支給)が支給されますので、本制度を利用しなくても、最終的な自己負担額に差違はありません。

ご使用後は、健保組合までご返却お願いします。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金・家族療養費付加金

医療機関の窓口での自己負担額が一定額を超えたときは、超えた額が、受診者が被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」として健康保険組合から払い戻されます(原則自動払いのため、申請手続きは不要)。

この給付は、政府の健康保険にはなく、日新健保が独自に実施しているものです。

1  算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。ただし、高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

2  上限40,000円。

3  1,000円未満不支給、100円未満は切り捨て。

手続き

一部負担還元金・家族療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

合算高額療養費付加金

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、このときの付加給付は「合算高額療養費付加金」となり、レセプト1件につき一定の額を超過した額が払い戻されます。

1  合算高額療養費として支給される分は控除後の額。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

2  上限40,000円。

3  1,000円未満不支給、100円未満は切り捨て。

手続き

合算高額療養費付加金については、原則、手続きは不要です(自動払い)。

払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。

医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

他の法令で公費負担等の医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。

特定疾病に該当するとき

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全患者の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります(1レセプト単位)。

ただし、人工透析を必要とする70歳未満の慢性腎不全患者については、上位所得者(標準報酬月額53万円以上)の自己負担額が20,000円/月となります。

病院に支払う医療費の一部を一時的に健保から借りたいとき

医療費資金貸付制度

病院への自己負担(保険適用外の医療費や食費・差額ベッド代は対象外)が、例えば50万円以上の支払いが必要となった場合に、支払いに充てるための資金を一時的に健康保険組合から借りることができます。

返済は、原則として健康保険組合から自動還付される高額療養費等の還付金から控除(精算)します。

1算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)単位[患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。

対象者 当健保組合の被保険者で、高額療養費の支給を受ける見込みがあり、かつ高額療養費の支給対象となる月分の医療費について病院などから請求を受けた人、またはその費用を支払った人。
貸付額 高額療養費支給見込額の80%(算出した額の1,000円未満の端数金額は除く)
貸付利子 無利子
貸付の実行 決裁後、ただちに銀行振込。
貸付の期間 当該貸付金にかかわる高額療養費が支給されるまでの間。
貸付金の返済 原則、自動支給される還付金から控除清算。
ただし、還付金の額が貸付額を下回る時は現金による返済。

手続き

申請書類 医療費資金貸付申込書(健保組合までご連絡ください)

1患者・1ヵ月(暦月1日〜末日)・1病院ごとに作成してください。

病院からの請求が月に複数回ある場合は、1ヵ月(暦月)分にまとめて申請してください。

入金確認後、健康保険組合から送付される「高額療養費資金借用証書」に署名捺印のうえ健保に返却してください。

添付資料

医療費の内訳のある請求書(写)または領収書(原本)

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙でプリントアウトして使用してください。(裏紙は不可)

プリントアウト後、必ず記名・捺印の上提出してください。

【事業主が証明する欄がある書類】

日新電機(株)の方は健保に提出、上記以外の方は各事業所業務部等担当者に提出してください。

【事業主が証明する欄がない書類】

健保に提出してください。

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