健康保険で受けられないもの

健康保険は、職場で働く人の業務外の病気やケガなどに対して給付されるものです。仕事のうえで起こった病気やケガなど、いわゆる公傷病は、労働者災害補償保険(労災保険)で扱われ、健康保険の対象からはずされます。

また、次のような場合は、健康保険の適用対象からはずされますので、ご注意ください。

健康保険でかかれないもの

  1. 業務上の病気やケガのとき(労災保険で扱う)
  2. 通勤途上で起きた事故(労災保険で扱う)
  3. 予防注射
  4. 正常な妊娠・出産
  5. 経済上の理由による人工妊娠中絶
  6. 労働能力に関係のないもの、たとえば美容整形手術など
  7. 健康診断、結核診断、人間ドックなど
  8. 身体の機能に支障がない先天性疾患
  9. 回復の見込みがない近視、遠視、斜視、色覚異常など
  10. 日常生活に支障がないソバカス、アザ、ニキビなど
  11. その他、医師が治療を必要と認めないもの

しかし、治療の必要があると認められた次のような場合には健康保険でかかれます(労災保険の対象を除く)。

  1. 視力に変調があって保険医にかかったときの診察、検査、メガネの処方箋
  2. ケガの処置のための整形手術
  3. 感染の危険がある場合の破傷風、狂犬病、麻疹、百日咳予防の注射
  4. 美容のためでなく、社会通念上必要があると認められる整形手術
  5. 治療する必要のある異常分娩、妊娠高血圧症候群
  6. 母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付が制限される場合

健康保険制度の健全な運営を阻害することになるため、次のような場合は、保険給付の全部または一部が制限されます。

  1. 故意の犯罪行為、または故意に事故(病気・ケガ等)を起こしたとき
  2. けんか、泥酔、または著しい不行跡によって事故を起こしたとき
  3. 正当な理由もなく、療養に関する指示に従わないとき、または健保組合の指示に応じないとき
  4. 詐欺その他の不正行為によって保険給付(現金給付)を受けたり、または受けようとしたとき
  5. 国または公共団体の負担により、公費負担医療を受けたとき(
  6. 少年院などに入れられたり、監獄、留置場などに留置されたとき(

罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限される場合もあります。