健康保険が効かないとき(給付制限)

健康保険の目的からはずれる場合

健康保険は相互扶助の精神を根底に、被保険者とその家族が病気をしたりケガをしたりしたときなどに保険給付をすることを目的としています。

ですから、この相互扶助の精神を傷つけたり、違反するような行為があれば、保険による給付は制限されることになります。制限されるのは、次のような場合です。

  1. けんか、泥酔、麻薬、または著しい不行跡で起こした病気やケガ
  2. 保険診療を受けている医師の指示に従わないで、治療を長びかせたり、悪化させたとき
  3. 詐欺や不正な行為で保険診療を受けようとしたとき
  4. 犯罪行為で病気やケガをしたとき

もし不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、あとの給付を一時制限されたり、場合によっては、違法行為となり処罰の対象になります。